指南概述

• 制定主体：中华医学会肠外肠内营养学分会联合中国民族卫生协会组织多领域专家制定
• 核心目的：为门诊及家庭肠内营养规范化实践提供参考，推动相关诊疗标准化、同质化发展
• 适用对象：目标人群为≥18岁需接受门诊EN及HEN治疗的成年患者；使用者为各级医疗机构及社区卫生服务中心的EN相关医护、药师、临床营养师等
• 覆盖内容：围绕适应证与禁忌证、营养通路建立与维护、配方与制剂选择实施、疗效监测与并发症防治、管理体系建设5大核心主题，形成18个临床问题、40条推荐意见
• 涵盖其他临床问题：门诊及居家患者营养风险与营养不良诊断、门诊EN制剂处方开具与管理、HEN治疗过程监测、HEN并发症处理、门诊及HEN治疗的医疗机构要求与规范管理、社区卫生服务中心、患者及家属在HEN实施中的作用

门诊及家庭肠内营养临床价值

• 治疗连续性价值：突破住院场景限制，保障院外患者营养治疗不中断，使患者可在家庭环境中接受持续营养支持
• 卫生经济学价值：平均治疗成本显著低于住院治疗，可降低医疗支出，减轻医疗系统负担
• 临床结局获益：降低管饲相关非计划再住院率，改善患者体重维持情况、化疗完成率，提升健康相关生活质量，增加质量调整生命年

门诊EN及HEN适应证与禁忌证

适应证

• 通用适用人群：出院后或门诊就诊时存在营养风险、营养不良或膳食摄入不足，且胃肠道有功能并能安全使用EN的患者
• 神经系统疾病人群：存在吞咽困难的脑卒中、脑外伤、肌萎缩侧索硬化等患者
• 恶性肿瘤人群：因摄食障碍或消化道结构/功能受损导致营养摄入不足的口腔及头颈部肿瘤、食管癌、胃肠道肿瘤、胰腺癌等患者
• 良性消化道疾病人群：存在慢性消化吸收功能障碍的炎症性肠病、短肠综合征、放射性肠炎、吸收不良综合征等患者
• 慢性疾病及老年综合征人群：存在营养风险或营养不良的慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能不全、老年肌少症、老年衰弱等患者

禁忌证与启动前评估

• 绝对禁忌：严重肠功能障碍、完全性胃肠道梗阻、活动性消化道出血、急性腹膜炎、无法纠正的严重电解质或代谢失衡
• 启动前需评估：患者心理状态、认知能力、治疗依从性、家庭照护者支持意愿与照护能力

营养风险与营养不良评估

• 营养筛查工具
  • 通用人群：营养风险筛查2002（NRS 2002）作为HEN实施前的常规营养筛查工具
  • 老年人群：可选用微型营养评定简表（MNA-SF）或营养不良通用筛查工具（MUST）开展营养筛查
• 营养不良诊断：对存在营养风险的患者，采用全球营养领导层诊断营养不良标准（GLIM）进行营养不良诊断及程度区分

HEN实施方式选择

• 口服营养补充（ONS）
  • 适用人群：能经口进食但日常饮食无法满足营养需求的患者，为首选方式
  • 获益：改善营养状况、提升肌肉力量、降低住院风险、减少医疗支出
• 管饲
  • 适用人群：无法经口进食，或联合ONS后仍无法达到60%目标能量需求的患者
  • 适应疾病：神经血管/退行性疾病、头颈部及胃肠道肿瘤、胃肠道良性病变、老年性营养不良等

管饲喂养途径选择

• 短期喂养（≤6周）：选择鼻胃管或鼻空肠管
  • 鼻胃管：无创易操作，适用于胃肠道功能完整患者
  • 鼻空肠管：适用于胃排空障碍、高误吸风险患者，可降低反流与肺炎发生率
• 长期喂养（>6周）：选择经皮内镜下胃造口术（PEG）或经皮内镜下空肠造口术（PEJ）
  • 优势：创伤小、并发症少、减少口咽部刺激、提高患者舒适度
  • 替代方案：PEG不可行时选择经皮影像引导下胃造口术（RIG/PRG）
• 腹部手术患者：预计术后需长期HEN的，可术中直接行胃/空肠造口

营养通路护理

胃/肠造口护理

• 常规护理：造口愈合后每周更换敷料2~3次，用温水和中性肥皂清洁造口周围皮肤
• 胃内容物渗漏处理
  • 暂停输注、行胃减压，使用质子泵抑制剂或促胃动力药物控制病因
  • 局部使用含氧化锌制剂保护皮肤，预防刺激性皮炎
• 造口周围感染处理：先局部应用抗微生物制剂，无效时联合全身抗菌药物治疗

管道堵塞预防与处理

• 预防：管饲前后用温水冲洗管道，连续喂养每4~6小时冲管1次
• 堵塞处理：先温水冲洗，无效时用胰酶加碳酸氢钠混合溶液冲洗，仍无效可尝试用刷子通管

家庭肠内营养液输注

• 输注方式选择：根据患者病情、胃肠功能等选择推注，或借助EN泵行间歇性/连续性输注
  • EN泵适用场景：空肠内喂养、高能量营养液输注，白天需活动的患者可夜间泵入
• 体位要求：管饲期间床头抬高30°~45°，降低吸入性肺炎风险

EN制剂选择

• 基础选择原则：根据患者疾病状态、代谢特征、胃肠道耐受性选择制剂
  • 标准型整蛋白配方：适用于大部分胃肠道功能正常或接近正常的患者
  • 特殊人群制剂
    • 肝硬化患者：选择富含支链氨基酸的制剂
    • 糖尿病患者：选择糖尿病专用型制剂，减少血糖波动
    • 肿瘤患者：选择富含ω-3多不饱和脂肪酸的制剂，改善食欲、维持体重
    • 消化吸收功能不全患者：选择短肽型制剂，提高耐受性
  • 不推荐：家庭自制EN制剂，存在成分不明确、堵管、感染风险
• 含膳食纤维制剂：适用于存在腹泻、便秘等肠功能障碍的患者，改善粪便性状
• 益生菌使用：肿瘤化疗、肝硬化、长期接受EN的患者，添加益生菌及合生元可能获益

门诊EN制剂管理与处方开具

• 医疗机构管理制度
  • 建立门诊EN制剂全流程管理与质控体系，覆盖采购、验收、储存、使用登记、处方延伸环节
  • 采购验收核查制剂资质、有效期、储存条件，确保来源合规
  • 按剂型、营养类型、疾病适应证分类存储制剂
  • 建立电子化使用档案，记录患者信息、制剂批号、使用反馈，实现全程可追溯
  • 探索医院与社区协同机制，通过延伸处方实现区域调配与信息共享
• 处方开具要求
  • 由经过培训、授权的医师或临床营养师开具EN处方
  • 处方遵循“安全、规范、个体化、动态、有效、经济”原则，结合患者情况、营养评估结果、患者及照护者意愿制定个体化方案
  • 处方需符合医疗伦理及文书规范，准确记录患者信息、制剂名称、剂量、用法用量
• 处方审核机制
  • 经培训授权的药师审核处方合理性
  • 医政管理部门建立定期审核与质控机制，核查适应证匹配性、剂量合理性、伦理合规性

门诊EN及HEN监测与随访

• 监测内容
  • 覆盖EN治疗有效性、耐受性、安全性指标
  • 膳食摄入：食物摄入量、水合状态
  • 人体测量指标：体重、BMI、皮褶厚度、人体成分
  • 生化指标：血清蛋白水平、微量营养素水平
  • 临床结局：生活质量、EN耐受性、相关并发症
• 监测实施主体
  • 患者/家庭照护者：记录饮食日记、进行EN管道基础护理、制剂输注、定期监测体重
  • 多学科团队：通过电话随访、门诊复诊、家访开展专业监测，复杂问题及时转介或联合会诊

HEN并发症管理

• 腹泻管理
  • 可通过调节营养液输注温度与速度、调整制剂配方预防和干预
  • 老年患者营养液温度维持在38~42℃为宜
  • 可选用富含膳食纤维的制剂、纤维素联合益生菌、短肽型配方降低腹泻发生率
• 误吸管理
  • 合理选择配方类型、喂养方式、输注量降低误吸风险
  • 吞咽功能障碍患者可增加食物黏稠度降低误吸概率
  • 误吸高风险管饲患者采用幽门后喂养、连续性输注方式，减少胃潴留、反流及吸入性肺炎风险
• 管道相关并发症管理
  • 持续高质量管路护理减少管道相关并发症
  • 对患者及照护者开展培训，保证出院后护理连续性

门诊EN及HEN实施机构要求

• 具备条件的各级医疗机构均可启动门诊EN及HEN治疗
• 需设立临床营养科，按相关要求建设管理，配备掌握营养知识的临床医师，具备组建多学科营养支持团队的能力

门诊EN及HEN管理体系

• 多学科管理体系
  • 建立以患者为中心、多学科营养支持小组（NST）主导、患者及家属参与的管理体系
  • NST核心成员包括临床医师、临床营养（医）师、临床药师、护师，可根据需求纳入其他专业人员
• 信息化管理手段
  • 可依托互联网技术开展HEN远程管理，提高复诊依从性、改善就医体验，突破地理限制
  • 应用人工智能开展智慧管理，可优化治疗效果，提高患者生存率、改善生活质量

社区卫生服务中心职能

• 建立营养分级诊疗模式，明确各级医疗机构职责，推动资源下沉整合
• 建立医院与社区双向转诊通道与信息共享机制，二级及以上医院负责HEN启动阶段评估与方案制定，稳定患者转至社区进行维持治疗
• 社区承担职能：设立营养管理岗位、制定操作规范与管理制度、建立患者动态数据库、开展家庭随访、监测处理常见并发症、向上转诊复杂病例

患者及家属参与管理

• 通过多元形式对患者及家庭照护者开展健康教育
• 宣教形式包括线下/线上讲座、健康教育资料与视频、健康教育应用软件等
• 健康教育可提升照护能力，降低并发症发生风险，保障HEN疗效与安全性